Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц с субъекте РФ

ПРОЕКТ

«УТВЕРЖДАЮ»

Директор Территориального фонда 

обязательного медицинского страхования

Смоленской области

 

К.В. Никонов

 

28 апреля 2023 г.

 

Положение разработано на основании Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», которым регулируются правоотношения, связанные с реализацией гражданином Российской Федерации (далее также — гражданин) закрепленного за ним Конституцией Российской Федерации права на обращение в государственные органы и органы местного самоуправления, Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», Методических рекомендаций по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.06.2018 №6696/30-2/5564).

Порядок рассмотрения обращений граждан распространяется на все обращения граждан, за исключением обращений, которые подлежат рассмотрению в порядке, установленном конституционными, иными федеральными законами.

Порядок рассмотрения обращений граждан распространяется на правоотношения, связанные с рассмотрением обращений иностранных граждан и лиц без гражданства, за исключением случаев, установленных международным договором Российской Федерации или федеральным законом.

Настоящее положение устанавливает правила организации приема, учета (регистрации), рассмотрения и разрешения обращений граждан в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее - ТФОМС).

 

1.1.  Термины, используемые в настоящем Положении:

Обращение гражданина (далее - обращение) - изложенное в устной, письменной форме или в форме электронного документа обращение за консультацией, предложение, заявление или жалоба застрахованного гражданина.

Предложение - рекомендация гражданина по совершенствованию законов и иных нормативных правовых актов, развитию и улучшению деятельности учреждений и организаций системы обязательного медицинского страхования.

Заявление - просьба гражданина о содействии в реализации его конституционных прав и свобод или конституционных прав и свобод других лиц, либо сообщение о нарушении законов и иных нормативных правовых актов, недостатках в работе учреждений и организаций системы ОМС и должностных лиц, либо критика деятельности указанных учреждений и организаций системы обязательного медицинского страхования (ОМС) или должностных лиц.

Жалоба - просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Консультация - рекомендации специалиста фонда, основанные на нормативно-правовых документах по ОМС, по поводу обращения гражданина за разъяснениями.

Должностное лицо - лицо, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющее функции представителя ТФОМС, либо выполняющее организационно-распорядительные функции в ТФОМС.

Контакт-центр («Горячая линия») – комплекс организационных мероприятий и технических средств, обеспечивающих возможность устного обращения граждан по телефону по вопросам в сфере обязательного медицинского страхования.

Электронный журнал – это совокупность записей в базе данных информационной системы, в котором подлежат регистрации обращения граждан, поступающие в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в письменной форме (по почте, телеграфу, факсимильной связи, информационным системам общего пользования) или устной форме (на личном приеме, по телефону контакт-центра («Горячей линии»).

На каждое обращение создается индивидуальная регистрационно- контрольная карта (электронная карточка, поля которой соответствуют информации, изложенной в обращении).

1.2. Письменные обращения с доставкой по почте или для самостоятельной подачи, направляются по адресу ТФОМС: 214025, г. Смоленск, Чуриловский тупик, д. 2.

1.3. Обращения в форме электронного документа направляются путем электронного письма по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу sofoms@mail.ru или через сайт ТФОМС Смоленской области – www.smolfoms.ru.

1.4. Устные обращения граждан по вопросам обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи в сфере ОМС поступают по телефону «Горячей линии» (8-800-707-18-86), телефона отдела защиты прав застрахованных (ЗПЗ) (30-48-73), а также при личном обращении граждан в ТФОМС.

1.5. Сведения о поступивших обращениях и результатах их рассмотрения используются при составлении ТФОМС отчетной формы ведомственного статистического наблюдения №ПГ «Сведения об организации защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования».

1.6. В случае необходимости результаты регистрации, учета поступивших и рассмотренных ТФОМС обращений могут быть представлены в ФОМС по запросу последнего и в сроки, определяемые ФОМС в каждом конкретном случае.

 

2.1. При рассмотрении обращения гражданин имеет следующие права и гарантии:

2.2. Запрещается преследование гражданина в связи с его обращением с критикой деятельности учреждений и организаций системы ОМС, либо в целях восстановления или защиты своих прав, свобод и законных интересов либо прав, свобод и законных интересов других лиц.

2.3. При рассмотрении обращения не допускается разглашение сведений, содержащихся в обращении, а также сведений, касающихся частной жизни гражданина, без его согласия. Не является разглашением сведений, содержащихся в обращении, направление письменного обращения (в том числе в форме электронного документа) в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов.

 

 

3.1. Обращение, поступившее в ТФОМС, подлежит обязательному рассмотрению в соответствии с компетенцией.

3.2. В случае необходимости обращение может быть рассмотрено с выездом на место.

3.3. Не допускается взимание платы с обратившихся граждан, за деятельность, связанную с рассмотрением их обращений.

3.4. Неправомерный отказ в приеме или рассмотрении обращений граждан, нарушение сроков рассмотрения обращений, принятие незаконного решения, разглашение сведений о частной жизни граждан, ставших известными в ходе рассмотрения обращений, неисполнение или ненадлежащее исполнение решений по обращениям граждан влекут дисциплинарную и иную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.5. Ответнаобращение,содержащийперсонифицированнуюинформацию иинформацию,относящуюсяккатегории«врачебнаятайна»,вручаетсязаявителю лично либо доверенному лицу (при предъявлении доверенности либо письменного согласия лица, получавшего медицинскую помощь, оформленного в установленном законодательством порядке, в том числе в медицинской документации), либо направляется по почте суведомлением. Информация указанных выше категорий, касающаяся умерших лиц, представляется его законным наследникам после подтверждения ими соответствующих правомочий.

3.6. Должностные лица, осуществляющие рассмотрение обращений, прием и консультации граждан, несут ответственность за правильность принятых ими мер, а также за соответствие законодательству принятых лично ими решений, данных разъяснений, рекомендаций.

 

 

4.1. Устные обращения, поступившие по телефону «Горячей линии» в Контакт-центр обрабатываются в соответствии с Методическими рекомендациями по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.06.2018 №6696/30-2/5564) и рассматриваются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

4.2. Регистрация устных обращений граждан осуществляется в Электронном журнале обращений граждан. По завершению рассмотрения обращения, формируется индивидуальная регистрационно-контрольная карта, которая хранится в «деле» на бумажном носителе.

4.3. Лицо, осуществляющее прием обращений, для обеспечения квалифицированного решения поставленных посетителем вопросов может привлекать к их рассмотрению сотрудников соответствующих структурных подразделений ТФОМС.

4.4. Сотрудник ТФОМС, принимающий обращение по телефону, должен принять все необходимые меры для полного и оперативного ответа на поставленные вопросы, в том числе, с привлечением других лиц. В случае если для ответа на поставленные вопросы необходимо проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, либо дополнительных запросов в сторонних организациях, он должен предложить гражданину обратиться за получением необходимой информации в письменном виде. При отказе гражданина оформить письменное обращение, сотрудником ТФОМС предоставляется устная консультация по возникшему вопросу.

4.5. По результатам работы с обращением гражданина, поступившим по телефону «Горячей линии» и телефонам отделов ТФОМС сотрудник доводит до сведения гражданина информацию о принятых мерах по данному обращению.

4.6. В случае, если в обращении гражданина, поступившем по телефону «Горячей линии», содержатся вопросы, решение которых не входит компетенцию ТФОМС и страховых медицинских организаций, гражданину дается разъяснение, куда и в каком порядке ему следует обратиться для разрешения интересующего вопроса.

 

 

5.1. Гражданин в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает либо наименование государственного органа, в которое направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату.

5.2. В подтверждение своих доводов гражданин вправе прилагать к письменному обращению документы и материалы либо их копии.

5.3. Обращение, поступившее в форме электронного документа, подлежит рассмотрению в порядке, установленном настоящим Положением. В обращении гражданин в обязательном порядке указывает свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес электронной почты, если ответ должен быть направлен в форме электронного документа, или почтовый адрес, если ответ должен быть направлен в письменной форме. Гражданин вправе приложить к такому обращению необходимые документы и материалы в электронной форме либо направить указанные документы и материалы или их копии в письменной форме.

5.4. В случае, если в письменном обращении не указаны фамилия, имя отчество (при его наличии) гражданина, направившего обращение, и/или почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается (после регистрации такие обращения вносятся в «дело» без рассмотрения).

5.5. Обращение, в котором обжалуется судебное решение, в течение семи дней со дня регистрации, возвращается гражданину, направившему обращение, с разъяснением порядка обжалования данного судебного решения.

5.6. При получении письменного обращения (в том числе в форме электронного документа), в котором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, ТФОМС вправе оставить обращение без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить гражданину, направившему обращение, о недопустимости злоупотребления правом.

5.7. В случае, если текст письменного обращения (в том числе в форме электронного документа) не поддается прочтению, ответ на обращение не дается, и оно не подлежит направлению на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, о чем в течение семи дней со дня регистрации обращения, сообщается гражданину, направившему обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

5.8. В случае, если в письменном обращении гражданина (в том числе в форме электронного документа) содержится вопрос, на который ему неоднократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства, руководитель или должностное лицо, либо уполномоченное на то лицо вправе принять решение о безосновательности очередного обращения и прекращении переписки с гражданином по данному вопросу при условии, что указанное обращение и ранее направляемые обращения направлялись в один и тот же государственный орган, орган местного самоуправления или одному и тому же должностному лицу. О данном решении уведомляется гражданин, направивший обращение.

5.9. В случае, если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну, гражданину, направившему обращение, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

5.10. В случае, если причины, по которым ответ по существу поставленных в обращении вопросов не мог быть дан, в последующем были устранены, гражданин вправе вновь направить обращение.

 

 

6.1. Прием письменных обращений граждан, поступивших по почте или путем самостоятельной подачи, осуществляется секретарем ТФОМС.

6.2. Прием обращений в форме электронного документа осуществляется специалистами отдела информационного обеспечения, в течение рабочего дня; принятое и распечатанное на бумажном носителе обращение передается секретарю ТФОМС для его регистрации.

6.3. Все письменные обращения, том числе обращения в форме электронного документа, регистрируются секретарем ТФОМС в день поступления в журнале входящей корреспонденции.

6.4. На письменном обращении секретарем ТФОМС проставляется регистрационный штамп, дата регистрации и регистрационный номер.

6.5. Письменное обращение гражданина должно быть подписано с указанием фамилии, имени, отчества (при его наличии) и содержать текст предложения, заявления либо жалобы. В обращении должен быть указан адрес места жительства заявителя или адрес его электронной почты. Обращение, не содержащее этих сведений, признается анонимным и рассмотрению не подлежит.

6.6. Зарегистрированное обращение направляется директору для предварительного рассмотрения и принятия решения.

6.7. Для принятия окончательного решения о порядке рассмотрения, о ращение направляется одному из заместителей директора ТФОМС для разрешения по существу.

6.8. По каждому обращению директором или заместителем директора ТФОМС не позднее, чем в трехдневный срок назначается исполнитель и должно быть принято одно из следующих решений;

- о принятии обращения к рассмотрению,

- о направлении обращения по принадлежности в другое учреждение, если вопросы, поднятые в нем, не относятся к компетенции ТФОМС,

- об оставлении обращения без рассмотрения (в случае, если содержание обращения лишено логики и смысла, или в случае анонимного обращения).

6.9. Учет письменных обращений граждан (в том числе в форме электронного документа) осуществляется специалистами Контакт центра (отдела ЗПЗ) в Электронном журнале обращений граждан путем создания в нем регистрационно-контрольной карты.

6.10. Форма ведения Электронного журнала обращений граждан определяется ТФОМС.

6.11. В обязательном порядке Электронный журнал обращений граждан должен включать следующие разделы:

6.12. Ведение Электронного журнала обращений граждан осуществляется в соответствии с Методических рекомендаций по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.06.2018 №6696/30-2/5564).

6.13. Письменное обращение (в том числе в форме электронного документа), поступившее в ТФОМС, в соответствии с его компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации обращения.

6.14. В случаях, требующих проведения соответствующих проверок, изучения и истребования дополнительных материалов, принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть, в порядке исключения, продлены директором или заместителем директора не более чем на 30 дней, с уведомлением заявителя о продлении срока рассмотрения его обращения.

6.15. В случаях, когда в обращениях наряду с вопросами, относящимися к компетенции ТФОМС, содержатся вопросы, подлежащие рассмотрению в других учреждениях, не позднее чем в семидневный срок после регистрации в соответствующие учреждения направляются копии обращений или выписки из них, о чем извещают заявителей. Обращения, связанные с деятельностью медицинских учреждений, не работающих в системе ОМС, должны быть направлены в органы управления здравоохранения.

6.16. Обращение, рассмотрение которого не входит в компетенцию ТФОМС, и поступившие от заявителя документы передаются в другое учреждение для рассмотрения по принадлежности не позднее, чем в семидневный срок после регистрации, с извещением об этом подателя обращения. Копия обращения и приложенных документов хранится в ТФОМС.

6.17. Исполнитель, получивший заявление для рассмотрения, обязан принимать меры к своевременной и полной его проверке, подготовке ответа, при необходимости - выявлению причин его подачи, принимает меры к устранению этих причин, информацию о работе по рассмотрению обращений вносит в Электронный журнал обращений граждан.

6.18. Не допускается направление обращения для рассмотрения тем должностным лицам, действия которых обжалуются.

6.19. Обращения граждан считаются рассмотренными, если по всем вопросам даны исчерпывающие ответы и (или) приняты необходимые меры, соответствующие законодательству.

6.20. Ответ на обращение готовится на бланке ТФОМС, регистрируется секретарем.

6.21. Гражданам в письменном виде сообщается о решениях, принятых по их обращениям, в случаях отказа в удовлетворении просьб дается мотивированный ответ с разъяснением порядка их обжалования.

6.22. Ответ на обращение подписывается директором или заместителем директора ТФОМС.

6.23. Вместе с сообщением о результатах рассмотрения обращения заявителю возвращаются поступившие от него подлинные документы, за исключением подлинного экземпляра обращения, если они не подлежат направлению вместе с заявлением в другое учреждение для рассмотрения по принадлежности.

6.24. Ответ на письменное обращение (в том числе поступившее в форме электронного документа), не содержащий конфиденциальные сведения и (или) информацию относящийся к категории «врачебная тайна» направляется по указанному почтовому адресу (по адресу электронной почты).

6.25. Ответ на письменное обращение, а также обращение, поступившее в форме электронного документа, содержащий конфиденциальные сведения и (или) информацию относящийся к категории «врачебная тайна» направляется с соответствии с п. 3.5. настоящего Порядка.

6.26. В случае поступления в ТФОМС обращения, направленного из Федерального фонда ОМС, последний информируется о принимаемых мерах и о результатах рассмотрения обращения.

6.27. По результатам рассмотрения письменных обращений в Едином электронном журнале обращений граждан производятся соответствующие записи.

6.28. Письменные обращения граждан, копии ответов на них и материалы, связанные с их рассмотрением, подшиваются в папках и хранятся 5 лет.

6.29. Делопроизводство по письменным обращениям граждан ведется отдельно от других видов делопроизводства и возлагается на специалистов отдела ЗПЗ.

 

 

7.1. Личный прием граждан, который осуществляется сотрудниками отдела ЗПЗ, проводится в соответствии с режимом работы ТФОМС. Прием граждан руководителями ТФОМС проводится по утвержденному графику. Предварительная запись на прием осуществляется секретарем.

7.2. На личном приеме гражданин предъявляет документ, удостоверяющий его личность, сообщает данные места жительства, излагает существо вопроса, с которым он обращается.

7.3. Вопросы, с которыми обращаются граждане, по возможности разрешаются в ходе приема.

7.4. Лицо, осуществляющее прием, руководствуясь законодательными и иными нормативными правовыми актами, в пределах своей компетенции вправе принять одно из следующих решений:

7.5. Если посетитель по каким-либо причинам не может самостоятельно в письменной форме изложить свою просьбу, лицо, осуществляющее прием, обязано оказать ему в этом необходимую помощь.

7.6. Письменное обращение и материалы, полученные от посетителя в ходе личного приема, регистрируется сотрудником ТФОМС в Едином электронном журнале обращений граждан. Рассмотрение поступившего обращения производится в соответствии с порядком работы с письменными обращениями.

7.7. Если решение вопросов, поставленных посетителем в ходе приема, не входит в компетенцию должностного лица, осуществляющего прием’ посетителю разъясняется, в какой орган (учреждение) ему следует обратиться, и по возможности ему оказывается необходимое содействие.

7.8. В ходе личного приема гражданину может быть отказано в рассмотрении его обращения, если ему ранее был дан ответ по существу поставленных в обращении вопросов.

 

 

8.1. Гражданин имеет право на возмещение убытков и компенсацию морального вреда, причиненных незаконным действием (бездействием) территориального фонда ОМС и должностного лица при рассмотрении обращения, по решению суда.

8.2. В случае если гражданин указал в обращении заведомо ложные сведения, расходы, понесенные в связи с рассмотрением обращения ТФОМС или должностным лицом, могут быть взысканы с данного гражданина по решению суда.

 

 

Лица, виновные в нарушении данного Положения, несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.